各種申請書

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健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
「被保険者資格取得届」(A4, 329KB)
「被保険者資格喪失届」(A4, 295KB)
「被扶養者（異動）届（追加・削除）」(A4, 228KB)
「扶養現況書」(A4, 258KB)
「被保険者賞与支払届」(A4, 261KB)
「被保険者報酬月額算定基礎届」(A4, 280KB)
「被保険者報酬月額変更届」(A4, 324KB)
「産前産後休業終了時報酬月額変更届」(A4, 523KB)
「育児休業等終了時報酬月額変更届」(A4, 527KB)
「産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届」(A4, 457KB)
「育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届」(A4, 570KB)
「健康保険被保険者証等　滅失届」(A4, 656KB)	記入例(686KB)
「健康保険高齢受給者証滅失・き損再交付申請書」(A4, 170KB)	記入例(155KB)
「健康保険被保険者証等回収不能届」(A4, 90KB)	記入例(119KB)
「任意継続被保険者資格取得申請書」(A4, 178KB)	記入例(181KB)
「任意継続被保険者資格喪失申出書」(A4, 95KB)
「介護保険適用除外届」(A4, 86KB)
「健康保険資格証明願」(A4, 42KB)
「健康保険被保険者住所変更届」(A4, 101KB)
「健康保険被保険者氏名変更（訂正）届」(A4, 100KB)
「健康保険資格確認書（再）交付申請書」(A4, 115KB)
「健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書」(A4, 141KB)
「マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書」(A4, 104KB)

書式	記入例
「高額療養費・付加金支給申請書」(A4, 256KB)	記入例(117KB)
「健康保険限度額適用認定申請書」(A4, 43KB)
「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」(A4, 134KB)
「健康保険限度額適用認定証滅失・き損届」(A4, 66KB)
「食事療養標準負担額差額支給申請書」(A4, 97KB)
「療養費支給申請書」(A4, 694KB)	記入例(246KB)
「傷病手当金請求書」(A4, 314KB)	記入例(363KB)
「出産育児一時金・付加金請求書」(A4, 222KB)	記入例(244KB)
「出産育児一時金・付加金支給申請書（受取代理用）」(A4, 74KB)
「出産育児一時金「直接支払制度」差額（内払）・付加金支給申請書」(A4, 197KB)	記入例(220KB)
「出産手当金請求書」(A4, 307KB)	記入例(357KB)
「埋葬料（費）請求書」(A4, 102KB)	記入例(524KB)
「高額介護合算療養費支給申請書」(A4, 750KB)
「負傷原因届」(A4, 513KB)	記入例(894KB)
「特定疾病認定申請書」(A4, 85KB)	記入例(91KB)
「医療費のお知らせ交付申請書」(A4, 87KB)	記入例(122KB)

書式
【健診申込書】
「東振協契約健診等申込書＜施設内用＞」(A4, 364KB)
「東振協契約健診等申込書＜巡回用＞」(A4, 206KB)
【補助金請求書等】
「健康診断補助金請求書」(A4, 229KB)
「健康診断補助金請求者名簿」(A4, 74KB)
「【被扶養者】健康診断補助金請求書」(A4, 104KB)
「【任意継続被保険者・被扶養者】健康診断補助金請求書」(A4, 105KB)
「人間ドック補助金請求書」(A4, 205KB)
「人間ドック補助金請求者名簿」(A4, 75KB)
「【被扶養者】人間ドック補助金請求書」(A4, 93KB)
「【任意継続被保険者・被扶養者】人間ドック補助金請求書」(A4, 93KB)
「婦人科検診補助金請求書」(A4, 210KB)
「婦人科検診補助金請求者名簿」(A4, 90KB)
「【被扶養者】婦人科検診補助金請求書」(A4, 92KB)
「【任意継続被保険者・被扶養者】婦人科検診補助金請求書」(A4, 93KB)
「特定健診質問票」(A4, 592KB)
「インフルエンザ予防接種補助金請求書」(A4, 110KB)
「インフルエンザ予防接種補助金請求者名簿」(A4, 104KB)
「【任意継続被保険者・被扶養者】インフルエンザ予防接種補助金請求書」(A4, 92KB)

書式
【契約保養所利用申込書】
「契約保養所利用申込書」(A4, 13KB)
【体育奨励】
「体育事業助成金交付請求書」(A4, 119KB)
「体育事業助成金請求者名簿」(A4, 54KB)
「【任意継続被保険者・被扶養者】体育事業助成金交付請求書」(A4102KB)